Devis pour une complémentaire santé

Vous

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Profession

Personnes à assurer

	Sexe	Régime
Vous	MF	Salarié Travailleur non salarié
Votre conjoint	MF	Salarié Travailleur non salarié
1er enfant	MF	Salarié Travailleur non salarié
2ème enfant	MF	Salarié Travailleur non salarié
3ème enfant	MF	Salarié Travailleur non salarié

Pour les travailleurs non salariés, contrat souscrit dans le cadre de la loi MADELIN ?	OuiNon
Avez-vous une garantie santé actuellement ?	OuiNon
si non, avez-vous été titulaire par le passé d'un contrat complémentaire santé qui aurait été résilié par l'assureur ?	OuiNon

Expression de vos besoins

Quels sont vos besoins sur les 4 postes clés ci-dessous ? (exprimés selon la "force" du besoin, sur une échelle de 1 à 5 : 1=besoin le plus faible / 5=besoin le plus élevé)

Hospitalisation	12345
Consultation	12345
Dentaire	12345
Optique	12345

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